몇 시간 전까지만 해도 말을 나누던 사람이 갑자기 의식을 잃고, 얼마 지나지 않아 세상을 떠나는 상황을 직접 경험하면 오래 기억에 남습니다.
얼마 전 제가 근무하면서 경험했던 환자도 그랬습니다.
환자는 간경변(cirrhosis)과 말기신장질환(ESRD)을 가지고 있었고, 출혈 때문에 입원해 있었습니다. 내시경을 통해 출혈이 있는 부위 세 곳에 밴딩을 시행한 상태였습니다.
인계를 받을 때까지는 환자가 의식이 있었고 대화도 가능하다고 들었습니다.
그런데 제가 처음 방에 들어갔을 때 상황은 완전히 달라져 있었습니다.
환자는 의식이 없었고 아무런 반응을 보이지 않았습니다. 입에서는 피가 계속 흘러나오고 있었습니다.
우선 기도가 막히지 않도록 입안의 피를 Yankauer suction으로 계속 흡인했습니다. 하지만 피는 계속해서 나왔습니다. 혼자서 감당할 수 있는 상황이 아니었기 때문에 즉시 도움을 요청했고 ICU team과 code team이 함께 와서 환자의 상태를 확인했습니다.
환자의 기록을 다시 확인하고 가족에게 연락하는 과정이 이어졌습니다.
가족은 병원으로 급히 오기로 했고, CPR이나 intubation 및 mechanical ventilation은 원하지 않는다는 의사를 밝혔습니다.
가족이 병원에 도착하고 얼마 지나지 않아 환자는 세상을 떠났습니다.
불과 몇 시간 전까지 대화가 가능했던 사람이 그렇게 빠르게 상태가 악화될 수 있다는 사실이 다시 한번 크게 다가왔습니다.
특히 간경변이라는 질환이 무서운 이유는 여기에 있다고 생각합니다. 겉으로 보기에는 오랫동안 비교적 안정적으로 지내는 것처럼 보여도, 어느 순간 심각한 합병증이 발생하면 상태가 매우 빠르게 변할 수 있습니다.
그렇다면 간경변 환자에게 왜 이렇게 많은 출혈이 생길 수 있을까요? 그리고 출혈을 치료하기 위해 밴딩까지 했는데도 왜 다시 출혈할 수 있을까요?
목차
1. 간경변에서는 왜 갑자기 심한 출혈이 생길까
간경변이 진행되면 혈액의 흐름 자체가 달라진다
간경변은 오랫동안 간에 손상이 반복되면서 정상적인 간 조직이 섬유화 되고 간의 구조가 변하는 질환입니다.
간이 단순히 혈액을 정화하는 장기라고만 생각하기 쉽지만, 간은 혈액순환에서도 매우 중요한 역할을 합니다.
특히 간경변이 진행되면 문맥고혈압(portal hypertension)이라는 문제가 생길 수 있습니다.
문맥은 위장관 등에서 흡수된 혈액을 간으로 보내는 중요한 혈관입니다. 그런데 간이 심하게 섬유화 되면 혈액이 간을 통과하기 어려워지면서 문맥의 압력이 높아질 수 있습니다.
혈액이 높은 압력으로 간으로 들어가야 하는 상황이 계속되면 몸은 다른 우회로를 찾게 됩니다.
그 과정에서 식도나 위 주변의 작은 혈관들이 점점 굵어지고 부풀어 오를 수 있습니다. 이것이 바로 정맥류(varices)입니다.
특히 식도정맥류는 평소에는 아무런 증상이 없는 경우도 많습니다.
문제는 이 혈관이 일반적인 혈관과 달리 높은 압력을 받고 있다는 것입니다. 혈관 벽이 약해진 상태에서 압력이 계속 높아지면 어느 순간 혈관이 터질 수 있습니다.
그리고 식도정맥류가 파열되면 출혈량이 매우 많을 수 있습니다.
간경변에서는 식도나 위에 생긴 정맥류가 파열되어 내부 출혈을 일으킬 수 있으며, 피를 토하거나 검은 변 또는 혈변이 나타나는 경우에는 즉시 의료기관의 평가가 필요합니다.
식도정맥류 출혈은 단순한 출혈과 다르다
식도정맥류에서 발생하는 출혈은 매우 응급한 상황입니다.
환자는 피를 토할 수도 있고, 입안으로 계속 피가 흘러나올 수도 있습니다. 출혈량이 많아지면 혈압이 떨어지고 심박수가 증가하며 어지러움, 의식 변화, 순환성 쇼크 등이 나타날 수 있습니다.
더 위험한 것은 출혈과 동시에 기도 문제가 발생할 수 있다는 점입니다.
의식이 있는 사람이라면 피를 뱉거나 삼키면서 어느 정도 기도를 보호할 수 있지만, 출혈량이 많아지고 의식까지 떨어지면 상황이 달라집니다.
입안에 피가 계속 고이고 이를 제대로 뱉어내지 못하면 혈액이 기도로 들어갈 위험도 커집니다.
따라서 심한 위장관 출혈과 의식 저하가 함께 발생한 환자에서는 단순히 “피가 얼마나 나왔는가”뿐 아니라 환자가 자신의 기도를 보호할 수 있는가도 매우 중요한 문제가 됩니다.
제가 당시 환자의 입안에서 계속 피를 흡인했던 것도 바로 이런 이유 때문이었습니다.
밴딩을 했다고 해서 다시 출혈하지 않는 것은 아니다
식도정맥류 출혈이 발생하면 내시경을 이용해 출혈 부위를 치료할 수 있습니다.
대표적인 방법 중 하나가 EVL(endoscopic variceal ligation), 내시경적 정맥류 결찰술입니다.
쉽게 말하면 내시경으로 식도 안의 굵어진 정맥류를 확인한 후 작은 밴드를 이용해 묶어 혈류를 차단하는 치료입니다.
제가 경험했던 환자도 출혈 때문에 내시경을 시행했고 세 군데를 밴딩한 상태였습니다.
하지만 중요한 점은 밴딩이 간경변 자체를 치료하는 것은 아니라는 것입니다.
밴딩은 출혈이 발생한 정맥류를 치료하는 방법입니다. 그러나 환자의 간경변이나 문맥고혈압까지 없어지는 것은 아닙니다.
문맥의 압력이 계속 높게 유지된다면 다른 정맥류에서 출혈이 발생할 수도 있고, 치료 후에도 재출혈 위험이 남아 있습니다.
따라서 정맥류 출혈이 한번 발생한 환자는 출혈이 멈춘 뒤에도 재출혈을 예방하기 위한 지속적인 관리가 중요합니다. AASLD 역시 간경변에서 문맥고혈압과 정맥류의 위험도 평가 및 출혈 예방과 치료를 중요한 관리 영역으로 다루고 있습니다.
2. 몇 시간 전까지 괜찮았던 사람이 갑자기 의식을 잃는 이유
출혈 자체가 몸에 큰 부담을 준다
많은 양의 출혈이 발생하면 혈액량이 감소하면서 혈압이 떨어질 수 있습니다.
혈액은 산소를 각 장기로 운반하기 때문에 출혈이 심해지면 뇌와 심장 등 중요한 장기로 전달되는 산소도 부족해질 수 있습니다.
처음에는 환자가 불안해하거나 창백해지고 식은땀을 흘릴 수 있습니다. 심박수가 빨라지고 혈압이 떨어질 수도 있습니다.
하지만 출혈이 계속되면 점점 의식이 흐려지고 반응이 둔해질 수 있습니다.
결국 심한 출혈은 단순히 “피가 나는 문제”에서 끝나는 것이 아니라 순환 자체가 무너지는 문제로 이어질 수 있습니다.
특히 간경변이 심하고 다른 장기의 기능까지 좋지 않은 환자라면 이런 급격한 변화에 대처할 여유가 더 적을 수 있습니다.
간경변 환자의 의식 변화에는 간성뇌증도 관련될 수 있다
간경변 환자에게 갑자기 졸림이나 혼돈, 반응 저하가 나타났을 때 생각해야 하는 또 하나의 중요한 문제가 간성뇌증(hepatic encephalopathy)입니다.
간은 몸에서 발생하는 여러 물질을 처리하고 제거하는 역할을 합니다.
간 기능이 심하게 저하되거나 문맥혈이 간을 충분히 거치지 않고 전신으로 우회하게 되면 여러 대사산물이 뇌 기능에 영향을 줄 수 있습니다.
그 결과 환자는 평소와 달리 갑자기 혼란스러워하거나 졸려 할 수 있고, 심한 경우 의식 수준이 크게 떨어질 수도 있습니다.
간성뇌증은 항상 같은 모습으로 나타나는 것도 아닙니다.
처음에는 잠을 많이 자거나 밤낮이 바뀌는 정도로 보일 수도 있고, 대화가 이상해지거나 집중력이 떨어지는 모습으로 나타날 수도 있습니다.
심해지면 자극에 대한 반응이 떨어지고 의식이 없어질 수도 있습니다.
특히 위장관 출혈은 간성뇌증을 악화시키는 중요한 유발 요인 가운데 하나입니다.
장 안으로 많은 양의 혈액이 들어가면 소화되는 과정에서 질소성 물질이 증가할 수 있고, 간 기능이 심하게 떨어져 있는 환자에서는 이를 충분히 처리하지 못할 수 있습니다.
여기에 감염, 탈수, 전해질 이상, 변비, 신장 기능 저하, 일부 약물 등의 요인이 겹치면서 의식 상태가 더 나빠질 수도 있습니다.
따라서 간경변 환자가 갑자기 평소와 달라졌다면 단순히 피곤하거나 잠이 오는 것으로 생각해서는 안 됩니다. 간경변의 진행에 따라 혼돈이나 사고력 저하, 기억력 변화, 수면장애와 같은 증상이 나타날 수 있습니다.
의식이 떨어진 상태에서 입안의 피는 또 다른 위험이 된다
심한 출혈과 의식 저하가 동시에 나타나면 의료진이 매우 긴급하게 대응해야 하는 이유가 여기에 있습니다.
환자가 의식이 없으면 기침이나 구역 반사 등 기도를 보호하는 능력이 떨어질 수 있습니다.
입안에 계속 피가 고이는 상황에서는 혈액을 흡인할 위험도 있습니다.
혈액이 기도로 들어가면 산소 공급에 문제가 생길 수 있고, 이후 흡인과 관련된 호흡기 합병증으로 이어질 가능성도 있습니다.
그래서 이런 상황에서는 출혈을 조절하는 것과 동시에 기도와 호흡 상태를 함께 평가하는 것이 중요합니다.
제가 환자의 입안에서 계속 피를 suction 했던 것도 단순히 입안을 깨끗하게 하기 위해서가 아니었습니다.
계속해서 피가 쏟아지는 상황에서 환자의 기도를 최대한 확보하고 추가적인 흡인을 줄이기 위한 것이었습니다.
3. 간경변과 ESRD가 함께 있으면 왜 더 복잡해질까
신장 기능이 심하게 떨어져 있으면 몸의 균형을 유지하기가 더 어려워진다
제가 경험한 환자는 간경변뿐 아니라 ESRD(end-stage renal disease), 말기신장질환도 가지고 있었습니다.
간과 신장은 서로 다른 역할을 하는 장기이지만, 중증 환자에서는 두 장기의 기능이 모두 떨어져 있을 경우 치료가 훨씬 복잡해질 수 있습니다.
신장은 체액과 전해질, 산-염기 균형을 조절하고 노폐물을 배출하는 중요한 역할을 합니다.
신장 기능이 심하게 떨어지면 체액과 전해질의 변화가 생길 수 있고, 만성 신장질환에서는 빈혈도 흔하게 나타납니다.
여기에 간경변으로 인한 혈액순환의 변화와 심한 출혈이 겹치면 환자의 몸에 상당한 부담이 될 수 있습니다.
특히 많은 양의 출혈이 발생하면 혈압과 장기 관류가 급격히 변할 수 있는데, 이미 여러 장기의 기능이 저하되어 있는 환자에서는 이러한 변화를 견디는 능력이 떨어질 수 있습니다.
다만 ESRD가 있었다는 사실만으로 사망 원인을 ESRD 때문이라고 단정할 수는 없습니다.
이런 환자에서는 출혈, 간 기능 저하, 순환 상태, 신장 기능, 전해질, 감염 등 여러 요인을 함께 평가해야 합니다.
출혈이 반복되면 TIPS를 고려하는 경우도 있다
정맥류 출혈이 반복되거나 내시경 및 약물 치료만으로 출혈을 충분히 조절하기 어려운 경우에는 상황에 따라 TIPS(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)라는 시술을 고려할 수 있습니다.
TIPS를 우리말로 하면 경정맥 간내 문맥전신 단락술 정도로 표현할 수 있습니다.
이름은 어렵지만 원리는 비교적 간단합니다.
간 안에 문맥과 간정맥 사이를 연결하는 새로운 혈류 통로를 만들어 높은 문맥압을 낮추는 것입니다.
즉, 정맥류 자체를 다시 밴딩 하는 것이 아니라 정맥류를 만들어내는 중요한 원인 중 하나인 높은 문맥압을 낮추는 치료라고 이해하면 쉽습니다.
하지만 TIPS가 모든 간경변 환자에게 시행되는 것은 아닙니다.
환자의 간 기능과 전반적인 상태, 출혈 정도, 다른 합병증 등을 종합적으로 판단해야 합니다. 또한 TIPS는 문맥혈의 일부가 간을 우회해 전신으로 흐르게 하기 때문에 일부 환자에서는 간성뇌증이 악화될 가능성도 있습니다.
따라서 “출혈이 있으면 TIPS를 하면 된다”라고 단순하게 생각할 수 있는 치료는 아닙니다. 현재 AASLD는 정맥류 출혈에서 TIPS의 적절한 대상과 시기를 별도로 다루고 있으며, 환자의 위험도에 따라 구조적이고 개별화된 판단이 필요하다고 설명합니다.
INR 수치가 높다고 무조건 출혈 위험이 높다는 뜻은 아니다
간경변 환자의 검사 결과를 보다 보면 INR(International Normalized Ratio)이라는 수치를 자주 접하게 됩니다.
INR은 혈액이 응고되는 데 걸리는 시간을 표준화해 나타내는 검사입니다.
간은 혈액응고에 필요한 여러 단백질을 만드는 중요한 장기이기 때문에 간 기능이 심하게 저하되면 혈액응고검사인 PT가 길어지고 INR이 높게 나타날 수 있습니다.
하지만 여기서 주의해야 할 것이 있습니다.
간경변 환자의 INR이 높다고 해서 “피가 잘 멎지 않기 때문에 출혈 위험이 그만큼 높다”라고 단순하게 해석해서는 안 됩니다.
간경변에서는 혈액을 응고시키는 인자뿐 아니라 혈전을 막는 여러 인자도 함께 변화하기 때문에 혈액응고 체계가 매우 복잡하게 변합니다.
따라서 INR 하나만 가지고 환자의 실제 출혈 위험을 판단하는 것은 적절하지 않습니다.
INR은 간 기능과 중증도를 평가하는 여러 임상적 판단에 활용되는 중요한 검사이지만, 간경변 환자의 출혈 위험을 설명할 때는 다른 검사와 환자의 전체적인 상태를 함께 살펴봐야 합니다.
마무리
그날 환자를 보면서 가장 오래 기억에 남은 것은 몇 시간 전까지 말을 하던 사람이 그렇게 짧은 시간 안에 완전히 다른 상태가 될 수 있었다는 것입니다.
간경변 환자는 오랫동안 비교적 안정적으로 생활하는 것처럼 보일 수도 있습니다.
하지만 간 기능이 많이 떨어진 상태에서는 어느 순간 정맥류 출혈, 복수, 감염, 간성뇌증, 신장 기능 악화와 같은 심각한 합병증이 발생할 수 있습니다.
특히 정맥류 출혈은 한번 발생하면 매우 빠르게 상태가 변할 수 있습니다.
출혈을 멈추는 치료를 받았다고 해서 위험이 완전히 사라지는 것도 아닙니다. 밴딩은 출혈을 치료하지만 간경변과 문맥고혈압이라는 근본적인 문제를 없애는 것은 아니기 때문입니다.
그리고 간경변과 ESRD처럼 여러 중증 질환을 함께 가지고 있는 환자라면 한 가지 문제만 따로 떼어 생각하기 어렵습니다.
출혈이 혈압을 떨어뜨리고, 혈압 저하가 장기 기능에 영향을 주고, 신장 기능과 간 기능이 다시 환자의 회복을 어렵게 만들 수 있습니다.
그래서 이런 환자에게는 치료만큼이나 환자가 어떤 치료를 원하고 있는지 미리 이야기해 두는 것도 중요합니다.
심한 출혈이나 갑작스러운 의식 저하가 발생했을 때 CPR을 받을 것인지, intubation과 mechanical ventilation을 원하는지, 가능한 치료의 범위를 어디까지 생각하는지 가족과 의료진이 미리 알고 있다면 매우 긴급한 상황에서도 환자의 의사를 존중하는 데 도움이 될 수 있습니다.
그날 환자의 가족도 갑작스럽게 병원으로 달려와야 했고, 짧은 시간 안에 어려운 결정을 내려야 했습니다.
이런 경험을 하고 나면 건강할 때 가족과 나누는 이야기가 얼마나 중요한지 다시 생각하게 됩니다.
“나에게 무슨 일이 생기면 어떻게 해줬으면 좋겠어?”
이 질문은 죽음에 대해 이야기하는 것이 아니라, 오히려 내가 살아 있는 동안 어떤 방식으로 치료받고 싶은지를 미리 알려주는 것일지도 모릅니다.
간경변은 단순히 간 수치가 조금 높은 상태를 의미하는 질환이 아닙니다. 병이 진행되면 혈액순환, 출혈, 뇌 기능, 신장 기능 등 여러 장기에 영향을 미칠 수 있습니다.
그래서 간경변을 진단받았다면 증상이 없을 때부터 정기적인 진료와 합병증 예방이 중요합니다.
그리고 이미 정맥류 출혈을 경험한 환자라면 “한 번 피가 멎었으니 이제 괜찮다”가 아니라 재출혈 가능성까지 생각하면서 관리해야 한다는 것을 기억할 필요가 있습니다.
사람의 상태는 우리가 생각하는 것보다 훨씬 빠르게 변할 수 있습니다.
자주 묻는 질문
Q. 간경변 환자의 식도정맥류는 왜 생기나요?
간경변으로 간의 구조가 변하면 문맥을 통한 혈액의 흐름에 저항이 생기고 문맥압이 높아질 수 있습니다. 이 과정에서 식도나 위 주변으로 혈액이 우회하면서 정맥류가 형성될 수 있습니다.
Q. 식도정맥류를 밴딩 하면 완전히 치료된 것인가요?
밴딩은 출혈이 발생한 정맥류를 치료하는 중요한 방법이지만 간경변이나 문맥고혈압 자체를 없애는 치료는 아닙니다. 따라서 치료 후에도 재출혈 예방과 정기적인 추적관리가 중요합니다.
Q. TIPS는 어떤 치료인가요?
TIPS는 간 안에서 문맥과 간정맥을 연결하는 통로를 만들어 문맥압을 낮추는 시술입니다. 반복되거나 조절하기 어려운 정맥류 출혈 등 특정 상황에서 고려할 수 있으며, 모든 환자에게 시행하는 것은 아닙니다
Q. INR이 높으면 반드시 출혈 위험이 높은가요?
그렇게 단순하게 해석할 수 없습니다. 간경변에서는 혈액응고와 항응고에 관여하는 여러 요소가 동시에 변화하기 때문에 INR 하나만으로 출혈 위험을 판단하기 어렵습니다.
Q. 간경변 환자가 갑자기 의식이 떨어지면 어떻게 해야 하나요?
심한 출혈, 간성뇌증, 감염, 전해질 이상 등 여러 원인이 있을 수 있으므로 갑작스러운 의식 변화는 응급하게 평가해야 합니다. 특히 피를 토하거나 입에서 피가 계속 나오면서 의식까지 떨어진 경우에는 즉각적인 응급의료 평가가 필요합니다.
참고: 이 글은 간경변과 정맥류 출혈에 대한 일반적인 건강정보를 제공하기 위한 것이며, 개별 환자의 진단이나 치료를 대신하지 않습니다. 간경변 환자에게 피를 토하거나 검은 변, 혈변, 갑작스러운 의식 변화가 나타나는 경우에는 즉시 의료기관의 평가가 필요합니다.
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